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某化肥廠水處理系統為兩套50噸/小時的反滲透系統，預處理系統配置兩套阻垢劑加藥系統，由于一臺加藥泵出現故障，車間在開啟兩套系統時手動調節阻垢劑加藥泵，加藥過程中發現（兩個小時巡檢記錄藥劑使用情況）加藥泵沒有加上藥劑，車間人員沒有重視，隨即反滲透系統出現二段壓差迅速上升，產水電導升高、產水量下降等現象，到最后幾乎沒有濃水排放。開始離線清洗時對二段的每根膜元件稱重，最輕的也在30公斤以上，通過清洗使系統恢復正常。